فرم مصاحبه بالینی ساختاریافته با والدین کودکان بیش فعال و اختلالات همراه استیون آر. پلیسکا

این فایل به صورت ورد و قابل ویرایش در 5 صفحه با ذکر منبع امکان دانلود دارد. 

مصاحبه بالینی ساختاریافته با والدین کودکان بیش فعال و اختلالات همراه

استیون آر. پلیسکا

این پرسشنامه به ما کمک می کند درباره کودک شما و خانواده تان اطلاعاتی کسب کنیم. اطلاعاتی که در تعیین نوع درمانی که برای مشکلات کودکتان مفید خواهد بود ما را یاری می نمایند. لطفاً همه سوالات را بطور کامل پاسخ دهید.

1- مشخصات

نام ونام خانوادگی کودک: ……………………………………… تاریخ تولد: …………/…………/………… سن: …………………

پایه تحصیلی: …………………………………………….. نام مدرسه: ………………………………………………. نام و نام خانوادگی سرپرست کودک که او را برای درمان آورده است: ……………………………………………………. نسبت سرپرست با کودک: ………………………………………………..

2- اطلاعات والدین:

مادر ……………………………………….. شماره تلفن منزل: ………………………………….. شماره تلفن محل کار: ……………………………

پدر ……………………………………….. شماره تلفن منزل: ………………………………….. شماره تلفن محل کار: ……………………………

3- وضعیت ازدواج والدین:

تاریخ ازدواج تاریخ طلاق یا جدایی نام والد سرپرست کودک

(درصورت وقوع طلاق)

والدین زیستی/ والدین خوانده کودک ……………………. ……………………………… ……………………………………….

درصورتی که والدین کودک طلاق گرفته باشند، آیا والد غیر سرپرست مایل است در درمان کودک مشارکت داشته باشد؟ ( بله / خیر). 

و ……..